様式第1号(第6条関係)
龍ケ崎市立図書館利用会員カード申込書

申込者記入欄	◎事前に身分を証明できるもの(運転免許証・保険証・学生証・社員証等)を提示してください。
◎生年月日(元号)，在住区分，電話区分は，該当する数字を○で囲んでください。	
　	
フリガナ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	

な　　　まえ

名前	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　　↑姓と名の間は1文字あけてください。	

せいねんがつぴ

生年月日	1	明治	2	大正	3	昭和	4	平成	5	令和	　	
	　	
	　	　	年	　	　	月	　	　	日生	
　	

ざいじゆうくぶん

在住区分	1	市内に居住	2	市外から市内へ通勤	3	市外から市内へ通学	　	
	4	相互利用市町村に在住〔　　　　　　　　市・町・村〕		
　	

ゆうびんばんごう

郵便番号	　	　	　	―	　	　	　	　	　	
↓アパート名等も詳しく記入してください。	
住所	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	
電話番号	1	自宅	2	呼出	3	携帯	　	
	　	
	　	　	　	　	―	　	　	　	　	―	　	　	　	　	　	
↓所属部課名又は学年も記入してください。　　	
勤務先又は学校名	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	その電話番号	　	　	　	　	―	　	　	　	　	―	　	　	　	　		
18歳未滞の方は記入してください。姓と名の間は1文字あけてください。	

しめいかんじ

がつこうめい

きん　む　　さき

じゆう　しよ

でんわばんごう

ほ　　ご　 しや

保護者氏名(漢字)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	

指定管理者記入欄	　	
　　　　　年　　月　　日［　　　］運転免許証・保険証・学生証・社員証・その他［　　　　　　　］	
会員コード	　	　	　	　	　	　	　	パンチングチェック