様式第1号(第6条関係)
龍ケ崎市立図書館利用会員カード申込書

ふりがな	　	保護者氏名(18歳未満の場合のみ)	
氏名	　	　	
生年月日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日生まれ	
住所	(〒　　　―　　　　　)	
電話番号	自宅　：	
	携帯電話　：	
(市外に居住の方)	通勤・通学先	名称　：

住所　：龍ケ崎市

電話番号　：	
	相互利用市町村に居住	　　　　　　　　市・町・村	

指定管理者記入欄
申込年月日	　　　　年　　　月　　　日	受付者	　	
身分証確認	運転免許証・保険証・学生証・マイナンバーカード
運転経歴証明書・在職証明書・その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
利用者コード	　	　	　	　	　	　	　	
チェック　	　	　	

新規　・　再交付　(旧　No.　　　　　　)