様式第5号(第15条関係)
龍ケ崎市立図書館郵送利用登録申込書

ふりがな	　	保護者氏名(18歳未満の場合のみ)	
氏名	　	　	
生年月日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日生まれ	
　　　□日常生活に介護を要する障がい者
　　　　　　・・・(　□身体障害者手帳　□療養手帳　□精神障害者保健福祉手帳　)
　　　□長期在宅療養者
　　　□その他(　　　　　　　　　　　)	
住所	(〒　　　―　　　　　)	
電話番号	自宅　：	
	携帯電話　：	
　　代理人の方が申し込む場合は記入してください。	
代理人氏名	　	
住所	(〒　　　―　　　　　　)	
電話番号	自宅　：	
	携帯電話　：	
指定管理者記入欄
申込年月日	　　　　年　　月　　日	受付者	　	
　※日常生活に介護を有する障がい者	□身体障害者手帳　□療養手帳　□精神障害者保健福祉手帳	
身分証確認	運転免許証・保険証・学生証・マイナンバーカード
運転経歴証明書・その他(　　　　　　　　　　　)	
利用者コード	　	　	　	　	　	　	　	
チェック　　	　	　	
新規　・　再交付　(旧　No.　　　　　　)